一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)有哪些類型？

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)是面向我國(guó)所有公民的社會(huì)保險(xiǎn)制度，無論有沒有工作，都能參加醫(yī)保。目前我國(guó)基本醫(yī)保有兩種：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱：職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱：居民醫(yī)保）。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診有什么待遇？

答：（一）普通門診報(bào)銷待遇：職工醫(yī)保參保人在定點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，產(chǎn)生的符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱政策范圍內(nèi)費(fèi)用），納入報(bào)銷范圍。

起付標(biāo)準(zhǔn)：在一個(gè)自然年度內(nèi)（下同），參保人員每次普通門診就診，政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等，下同）30元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90元。

報(bào)銷比例：參保人員普通門診就診起付線以上、門診限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。退休參保人員支付比例比在職職工提高5%。

報(bào)銷限額：普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額5000元，與年度住院最高支付限額分別計(jì)算。超過5000元的普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支付比例報(bào)銷，與年度住院最高支付限額合并計(jì)算。

（二）門診慢性病病種及待遇：門診慢性病共25種。具體為：冠心病、慢性心力衰竭、慢性風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動(dòng)性結(jié)核病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓II?III 級(jí)、肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、老年性前列腺增生老年性前列腺增生II°?III°、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、糖尿病、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（包括幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、幼年性皮肌炎）、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（減退）、阿爾茨海默病、癲癇、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、原發(fā)性青光眼、精神病。

門診慢性病待遇政策：一個(gè)自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，起付標(biāo)準(zhǔn)不按季扣減，每年使用累計(jì)超過400元起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用進(jìn)入統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算；統(tǒng)籌基金支付比例90%。單一病種統(tǒng)籌基金年度報(bào)銷限額為2000元，每增加一個(gè)病種可增加統(tǒng)籌基金支付限額500元，年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為3000元。城鎮(zhèn)職工門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額在一個(gè)自然年度內(nèi)單獨(dú)計(jì)算，不與年度住院最高支付限額合并計(jì)算。

（三）門診特殊病病種及待遇政策：門診特殊病共17種，具體為：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（包括遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血）、地中海貧血、血友病、帕金森病、重癥肌無力（包括肌營(yíng)養(yǎng)不良癥）、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重性精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）、兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙（生長(zhǎng)激素缺乏癥）、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結(jié)核、新冠肺炎出院患者門診康復(fù)、艾滋病抗病毒治療。

門診特殊病待遇政策：一個(gè)自然年度內(nèi)，門診特殊病起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，門診特殊病起付線與住院起付線分別計(jì)算；慢性腎功能衰竭（尿毒癥）和重性精神病基金支付比例為90%，其余病種基金支付比例按住院報(bào)銷政策執(zhí)行。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院費(fèi)用年度最高支付限額合并計(jì)算。

（四）協(xié)議期內(nèi)國(guó)家談判藥品門診保障政策：參保人員使用符合條件的協(xié)議期內(nèi)國(guó)家談判藥品，扣除10%先行自付費(fèi)用后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，每種談判藥每年只支付一次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診或者開具處方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。起付線與住院起付線分別計(jì)算，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院最高支付限額合并計(jì)算。

（五）日間手術(shù)支付政策：日間手術(shù)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。已公布病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的日間手術(shù)實(shí)行按病種付費(fèi)。

（六）門診急診搶救政策：在門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的急診搶救（含院前急診搶救），政策范圍內(nèi)費(fèi)用根據(jù)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別（一級(jí)及以下按照一級(jí)執(zhí)行）住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例比例執(zhí)行，僅產(chǎn)生門診急診搶救費(fèi)用并未達(dá)起付標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)籌基金不予支付。同一時(shí)間段內(nèi)以門診急診搶救收治住院的，若該次住院已收取起付費(fèi)，則該筆門診急診搶救費(fèi)用就不再收取起付費(fèi)。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。

三、職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院享受什么報(bào)銷政策？

起付標(biāo)準(zhǔn)：參保職工在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)或統(tǒng)籌區(qū)外一級(jí)和不上等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付費(fèi)200元；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)及統(tǒng)籌區(qū)外二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付費(fèi)500元；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付費(fèi)800元；在統(tǒng)籌區(qū)外三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括省級(jí)和省外三級(jí)）住院起付費(fèi)1200元。在同一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)多次住院的，起付費(fèi)逐次遞減100元，最低降至100元。70歲以上老年人起付費(fèi)減半，如年內(nèi)發(fā)生多次住院，起付費(fèi)最低降至100元。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例：參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人55歲（含55歲）以上，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例91%，在統(tǒng)籌區(qū)外住院，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例87%；55歲以下在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例89%，在統(tǒng)籌區(qū)外住院，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例85%。

大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例：參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，住院醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上至職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，扣除全自費(fèi)、個(gè)人首先自付部分后，患惡性腫瘤住院及特殊病門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助賠付比例92%；其他疾病住院的，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助賠付比例90%。

報(bào)銷限額：職工基本醫(yī)保最高支付限額為6萬元，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助最高支付限額為30萬元。

四、醫(yī)療救助有什么待遇保障政策？

答：（一）醫(yī)療救助對(duì)象：覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，具體為以下人員：

一類救助對(duì)象：民政部門認(rèn)定的特困人員；

二類救助對(duì)象：民政部門認(rèn)定的最低生活保障對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱低保對(duì)象）、鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的返貧致貧人口；

三類救助對(duì)象：民政部門認(rèn)定的低保邊緣家庭成員（以下簡(jiǎn)稱低保邊緣對(duì)象）、鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、工會(huì)部門認(rèn)定的深度困難職工；

四類救助對(duì)象：民政部門認(rèn)定的因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡(jiǎn)稱因病致貧重病患者）、工會(huì)部門認(rèn)定的相對(duì)困難職工、縣級(jí)以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

（二）資助參保對(duì)象及標(biāo)準(zhǔn)：

全額資助：民政部門確定的特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童；

定額資助：民政部門確定的低保對(duì)象、低收入家庭中的60周歲以上的貧困老年人和未成年人（含農(nóng)村三級(jí)殘疾中的智力和精神殘疾人）參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照每人每年120元的標(biāo)準(zhǔn)資助參保。以行政村為單位的邊境一線農(nóng)村居民，參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照每人每年70元的標(biāo)準(zhǔn)資助參保。

殘聯(lián)部門確定的喪失勞動(dòng)能力的一、二級(jí)重度殘疾人參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照每人每年120元的標(biāo)準(zhǔn)資助參保。

退役軍人事務(wù)部門確定的居住在邊境一線行政村的農(nóng)村重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照每人每年120元的標(biāo)準(zhǔn)資助參保。

符合多種資助參保條件的，按照“就高”原則給予參保資助，不得重復(fù)享受。已繳納參保費(fèi)用的不退不補(bǔ)。定額資助以外的個(gè)人繳費(fèi)部分，有條件的縣市可由地方財(cái)政視情給予資助。

（三）直接救助的支付范圍：醫(yī)療救助對(duì)象住院及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救（含院前急診搶救）、日間手術(shù)、協(xié)議期內(nèi)國(guó)家醫(yī)保談判藥品門診保障產(chǎn)生醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后的個(gè)人自付費(fèi)用，納入認(rèn)定地醫(yī)療救助支付范圍。除復(fù)診和急診搶救外，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助支付范圍

起付標(biāo)準(zhǔn)：一類人員、二類人員取消起付標(biāo)準(zhǔn)，三類人員醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)2023年為2500元，四類人員醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)2023年為6400元。一個(gè)自然年度內(nèi)醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算。

支付比例：一類人員按照100%支付比例救助，二類人員按照70%支付比例救助，三類人員按照60%支付比例救助，四類人員按照50%支付比例救助。

支付限額：醫(yī)療救助最高支付限額4萬元。

五、什么是“起付標(biāo)準(zhǔn)”和“報(bào)銷限額”？

答：起付標(biāo)準(zhǔn)指的是醫(yī)保基金的起付線，目的是避免門診可以看的小病去住院，不合理消耗大家籌集的醫(yī)保基金，具體是參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生在“三個(gè)目錄”內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，自己要先承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分再由醫(yī)保基金按規(guī)定、按比例報(bào)銷。

報(bào)銷限額指的是醫(yī)保基金的最高支付限額，也就是參保人在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)能從醫(yī)保基金獲得的最高報(bào)銷金額。限額以外的醫(yī)療費(fèi)用，參保人可以通過參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等辦法解決。

五、異地就醫(yī)如何結(jié)算住院費(fèi)用？

答：參保人通過云南醫(yī)保小程序可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)異地就醫(yī)備案，備案時(shí)不需要指定具體的醫(yī)院，只需要指定就醫(yī)的地市，備案成功后，就可以在備案就醫(yī)地市開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡住院直接結(jié)算。