各縣（市）醫(yī)保局、財政局：

為規(guī)范我州醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策，依據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號） 《云南省醫(yī)療保障局 云南省財政廳關(guān)于印發(fā)云南省醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策（2021年版）的通知》（云醫(yī)保〔2021〕110號）文件精神，在國家和省級醫(yī)療保障待遇清單授權(quán)范圍內(nèi)，制定了《紅河州醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策實施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

紅河州醫(yī)療保障局 紅河州財政局

2022年12月7日

紅河州醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策

實施細(xì)則

第一章 總則

第一條 為貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度，根據(jù) 《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）《云南省醫(yī)療保障局 云南省財政廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)保局 財政部建立醫(yī)療保障待遇清單制度意見的通知》（云醫(yī)保〔2021〕101號）《云南省醫(yī)療保障局 云南省財政廳關(guān)于印發(fā)云南省醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策（2021年版）的通知》（云醫(yī)保〔2021〕110號）精神，結(jié)合紅河州醫(yī)療保障制度現(xiàn)行政策，制訂本實施細(xì)則。

第二條 本實施細(xì)則對紅河州醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策作出具體規(guī)定，適用于紅河州基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療救助。

第三條 紅河州醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)組織實施，并根據(jù)國家和云南省醫(yī)療保障局有關(guān)要求進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。州、縣市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照本實施細(xì)則，做好經(jīng)辦服務(wù)工作。

第二章 職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）

籌資政策

第四條 籌資渠道。職工應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱“靈活就業(yè)人員”）可以參加紅河州職工醫(yī)保，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

參加職工醫(yī)保的個人達(dá)到法定退休年齡時，累計繳費達(dá)到國家規(guī)定年限的，辦理在職轉(zhuǎn)退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；累計繳費未達(dá)到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限或一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險費。

第五條 繳費基數(shù)

（一）用人單位的繳費基數(shù)為本單位職工工資總額，職工的繳費基數(shù)為本人工資收入，其中年度工資收入超過上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的，以300%為基數(shù); 低于60%的，以60%為基數(shù)。

（二）靈活就業(yè)人員的繳費基數(shù)，為上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資。

第六條 繳費費率

（一）職工醫(yī)保的單位繳費費率：石屏縣、元陽縣、綠春縣、紅河縣、金平縣、屏邊縣為9%（未含生育保險部分）；州屬、個舊市、開遠(yuǎn)市、蒙自市、彌勒市、建水縣、瀘西縣、河口縣為10%（未含生育保險部分）。在職職工個人繳費費率為2%，退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費。

（二）靈活就業(yè)人員以統(tǒng)賬結(jié)合方式參保，繳費費率為8%（未含生育保險部分），其中單位部分按6%計繳，個人部分按2%計繳。

第七條 最低繳費年限

（一）參加職工醫(yī)保的參保人員（含靈活就業(yè)人員）達(dá)到法定退休年齡時，享受退休人員職工基本醫(yī)保待遇的最低繳費年限統(tǒng)一為：男滿30年，其中實際繳費年限必須滿10年以上（含10年）；女滿25年，其中實際繳費年限必須滿10年以上（含10年）。

（二）最低繳費年限含實際繳費年限和視同繳費年限。實際繳費年限是指參加職工醫(yī)保并履行了繳費義務(wù)的實際年限（包括在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加職工醫(yī)保的實際繳費年限，不包括參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的繳費年限）。視同繳費年限指參保人2003年1月1日前（軍齡無時極限制），未參加職工醫(yī)保且符合國家和省規(guī)定認(rèn)可的工齡或工作年限。

（三）達(dá)到法定退休年齡時，累計繳費年限達(dá)到規(guī)定年限的，辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休后，不再繳納職工醫(yī)保費，按照規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇；未達(dá)到規(guī)定繳費年限的，可以按在職轉(zhuǎn)退休時的繳費基數(shù)一次性補(bǔ)繳所差年限的職工醫(yī)保費，也可以按在職職工繳費至規(guī)定繳費年限后，再辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休，享受退休人員職工醫(yī)保待遇。

（四）靈活就業(yè)人員未參加基本養(yǎng)老保險的，其享受退休人員職工醫(yī)保待遇的年齡按男滿60歲、女滿55歲執(zhí)行，劃撥個人賬戶的基數(shù)按上年度云南省企業(yè)退休人員平均工資執(zhí)行。靈活就業(yè)人員在享受退休人員職工醫(yī)保待遇前，可隨戶籍或就業(yè)地辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，享受退休人員職工醫(yī)保待遇后，不再辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。

第八條 職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助籌資政策

（一）籌資渠道。由用人單位和個人共同繳納；靈活就業(yè)人員由個人全額繳納費用。

（二）繳費標(biāo)準(zhǔn)。每年年末，由州醫(yī)療保障局根據(jù)上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的5.5‰，確定次年度的職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助繳費標(biāo)準(zhǔn)。其中個人繳費65元，單位繳費部分由州醫(yī)療保障局根據(jù)當(dāng)年的繳費標(biāo)準(zhǔn)向社會公布。

第九條 國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍和籌資政策

（一）范圍和對象。國家行政機(jī)關(guān)、人大、政協(xié)機(jī)關(guān)工作人員和退休人員；參照國家公務(wù)員制度管理機(jī)關(guān)工作人員和退休人員，各民主黨派和工商聯(lián)機(jī)關(guān)及列入?yún)⒄諊夜珓?wù)員管理的其他單位機(jī)關(guān)工作人員和退休人員；審判機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)的工作人員和退休人員；依照國家公務(wù)員制度管理的事業(yè)單位的工作人員和退休人員；財政全額撥款的事業(yè)單位的工作人員和退休人員；差額撥款、自收自支的事業(yè)單位工作人員和退休人員。

（二）籌資渠道。國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金，按照現(xiàn)行財政管理體制，由同級財政列入當(dāng)年財政預(yù)算安排，由單位繳納。

（三）繳費基數(shù)。國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助繳費基數(shù)為在職職工月工資總額和退休人員退休金（養(yǎng)老金）總額。

（四）繳費費率。原則上不超過5%。

第三章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）

籌資政策

第十條 籌資渠道。居民醫(yī)保費由政府補(bǔ)助和個人繳費構(gòu)成。鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。

第十一條 籌資標(biāo)準(zhǔn)。由州醫(yī)療保障局、州財政局根據(jù)國家和省級規(guī)定，向社會公布年度政府補(bǔ)助資金標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。

第十二條 城鄉(xiāng)居民大病保險（簡稱“大病保險”）

（一）籌資渠道。從居民醫(yī)保基金中劃撥。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)。由州醫(yī)療保障局、州財政局根據(jù)上年度大病保險收支運行情況，在當(dāng)年居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右，合理確定大病保險人均籌集標(biāo)準(zhǔn)。

第十三條 醫(yī)療救助資金籌資與使用原則。醫(yī)療救助資金的籌資主要由中央、省、州、縣（市）四級財政共同負(fù)擔(dān)，鼓勵通過彩票公益金、社會捐助等渠道籌資。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金的分配原則應(yīng)遵循科學(xué)安排、統(tǒng)一規(guī)范、保障重點、量效掛鉤的原則進(jìn)行分配。

第四章 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇支付政策

第十四條 普通門診待遇支付政策。

職工醫(yī)保參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，產(chǎn)生的符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用（以下簡稱政策范圍內(nèi)費用），納入保障范圍。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)。在一個自然年度內(nèi)（下同），參保人員每次普通門診就診，政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等，下同）30元，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)60元，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)90元。

2.報銷比例。參保人員普通門診就診起付線以上、門診限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的政策范圍內(nèi)費用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例：一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。退休參保人員支付比例比在職職工提高5%。

3.普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額5000元，與年度住院最高支付限額分別計算。超過5000元的普通門診政策范圍內(nèi)費用，按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支付比例報銷，與年度住院最高支付限額合并計算。

第十五條 門診慢性病病種及待遇政策

（一）門診慢性病共25種。具體為：冠心病、慢性心力衰竭、慢性風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動性結(jié)核病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓II?III 級、肝硬化、慢性活動性肝炎、老年性前列腺增生11。?III。、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、糖尿病、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（包括幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、幼年性皮肌炎）、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（減退）、阿爾茨海默病、癲癇、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合征、原發(fā)性青光眼、精神病。

（二）門診慢性病待遇政策。一個自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，起付標(biāo)準(zhǔn)不按季扣減，每年使用累計超過400元起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費用進(jìn)入統(tǒng)籌基金按比例報銷，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例90%。單一病種統(tǒng)籌基金年度報銷限額為2000元，每增加一個病種可增加統(tǒng)籌基金支付限額500元，年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為3000元。城鎮(zhèn)職工門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額在一個自然年度內(nèi)單獨計算，不與年度住院最高支付限額合并計算。

第十六條 門診特殊病病種及待遇政策

（一）門診特殊病共17種，具體為：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（包括遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血）、 地中海貧血、血友病、帕金森病、重癥肌無力（包括肌營養(yǎng)不良癥）、運動神經(jīng)元病、重性精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）、兒童生長發(fā)育障礙（生長激素缺乏癥）、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結(jié)核、新冠肺炎出院患者門診康復(fù)、艾滋病抗病毒治療。

（二）門診特殊病待遇政策。一個自然年度內(nèi)，門診特殊病起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，門診特殊病起付線與住院起付線分別計算；慢性腎功能衰竭（尿毒癥）和重性精神病基金支付比例為90%，其余病種基金支付比例按住院報銷政策執(zhí)行。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院費用年度最高支付限額合并計算。

第十七條 協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品門診保障政策。參保人員使用符合條件的協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品，扣除10%先行自付費用后的政策范圍內(nèi)費用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，每種談判藥每年只支付一次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診或者開具處方定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。起付線與住院起付線分別計算，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院最高支付限額合并計算。

第十八條 日間手術(shù)支付政策。日間手術(shù)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照就診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。已公布病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的日間手術(shù)實行按病種付費。

第十九條 門診急診搶救。在門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的急診搶救（含院前急診搶救），政策范圍內(nèi)費用根據(jù)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別（一級及以下按照一級執(zhí)行）住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例比例執(zhí)行，僅產(chǎn)生門診急診搶救費用并未達(dá)起付標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)籌基金不予支付。同一時間段內(nèi)以門診急診搶救收治住院的，若該次住院已收取起付費，則該筆門診急診搶救費用就不再收取起付費。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

第二十條 普通往院起付標(biāo)準(zhǔn)政策。參保職工在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)或統(tǒng)籌區(qū)外一級和不上等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付費200元；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)及統(tǒng)籌區(qū)外二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付費500元；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付費800元；在統(tǒng)籌區(qū)外三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括省級和省外三級）住院起付費1200元。在同一醫(yī)療保險年度內(nèi)多次住院的，起付費逐次遞減100元，最低降至100元。70歲以上老年人起付費減半，如年內(nèi)發(fā)生多次住院，起付費最低降至100元。

第二十一條 普通往院基金支付政策。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人55歲（含55歲）以上，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院，統(tǒng)籌基金報銷比例91%，在統(tǒng)籌區(qū)外住院，統(tǒng)籌基金報銷比例87%；55歲以下在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院，統(tǒng)籌基金報銷比例89%，在統(tǒng)籌區(qū)外住院，統(tǒng)籌基金報銷比例85%。

第二十二條 職工大額醫(yī)療補(bǔ)助住院待遇政策。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人，住院醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上至職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助最高支付限額以下的醫(yī)療費用，扣除全自費、個人首先自付部分后，患惡性腫瘤住院及特殊病門診發(fā)生的醫(yī)療費用，職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助賠付比例92%；其他疾病住院的，職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助賠付比例90%。

第二十三條 職工基本醫(yī)保及職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助最高支付限額政策。職工基本醫(yī)保最高支付限額為6萬元，職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助最高支付限額為30萬元。

第二十四條 重大疾病住院支付政策。參加職工醫(yī)保的參保人疾病診斷為肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、子宮癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒細(xì)胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、終末期腎病（尿毒癥）、重性精神病、血友病、急性心肌梗死、腦梗塞、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦出血20種疾病享受重大疾病保障待遇，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用經(jīng)職工基本醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助綜合保障后，報銷比例達(dá)不到90%的，由職工基本醫(yī)保基金報銷到90%，不受住院醫(yī)療費用醫(yī)保基金最高支付限額限制。

第五章 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付政策

第二十五條 普通門診待遇支付政策。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保居民，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實施國家基本藥品零差率銷售政策的，村衛(wèi)生室（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就醫(yī)所發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費由醫(yī)保基金支付60%；鄉(xiāng)級及一級和不上等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費由醫(yī)保基金支付55%；縣級及二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費由醫(yī)保基金支付25%。在縣市中醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、村級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療使用中藥的醫(yī)保基金支付再分別提高5%。一個自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金為個人支付普通門診醫(yī)療費用的最高限額為600元。

第二十六條 “兩病”門診。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人，未納入門診特慢病的糖尿病患者降血糖、高血壓患者降血壓用藥納入門診統(tǒng)籌保障范圍，在開通普通門診報銷的村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用降血壓、降血糖用藥政策范圍內(nèi)醫(yī)保基金支付比例為60%，年度最高支付限額與普通門診合并累計，最高不超過600元。

第二十七條 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費待遇支付政策。門診一般診查每人次6 元，個人支付0.5元，統(tǒng)籌基金支付5.5元；門診簡單診療每人次7元，個人支付1元，統(tǒng)籌基金支付6元；門診復(fù)雜診療每人次9元，個人支付2. 5元，統(tǒng)籌基金支付6. 5元。

第二十八條 門診慢性病、門診特殊病待遇支付政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病、慢性病的病種、用藥和診療范圍與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診慢性病、門診特殊病相同。

城鄉(xiāng)居民門診慢性病報銷比例為60%，同時患有兩個及以上慢性病病種的，其慢性病待遇按照限額最高的病種標(biāo)準(zhǔn)支付。慢性病門診費用由基本醫(yī)保基金單獨支付，不與年度住院最高支付限額合并計算。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病，起付線與住院起付線分別計算，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院最高支付限額合并計算。城鄉(xiāng)居民門診特殊病起付標(biāo)準(zhǔn)1200元，報銷比例為70%，其中慢性腎功能衰竭和重性精神病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例為90%。

第二十九條 協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品門診。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保居民，購買符合條件的協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品費用，扣除10%先行自付費用后的政策范圍內(nèi)費用，每種談判藥每年支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)（即起付線）金額1200元，與住院起付線分別計算，統(tǒng)籌基金支付比例70%，年度最高支付限額與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院最高支付限額合并計算。異地就醫(yī)購藥發(fā)生的談判藥費用，按照紅河州城鄉(xiāng)居民特殊病統(tǒng)籌區(qū)外報銷待遇政策執(zhí)行。

第三十條 日間手術(shù)支付政策。日間手術(shù)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照就診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。已公布病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的日間手術(shù)實行按病種付費。

第三十一條 門診急診搶救待遇支付政策。在門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的急診搶救（含院前急診搶救），政策范圍內(nèi)費用根據(jù)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別（一級及以下按照一級執(zhí)行）住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例比例執(zhí)行，僅產(chǎn)生門診急診搶救費用并未達(dá)起付標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)籌基金不予支付。同一時間段內(nèi)以門診急診搶救收治住院的，若該次住院已收取起付費，則該筆門診急診搶救費用就不再收取起付費。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

第三十二條 住院起付標(biāo)準(zhǔn)政策。參保居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)或統(tǒng)籌區(qū)外一級和不上等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付費200元；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)及統(tǒng)籌區(qū)外二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付費500元；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付費800元；在統(tǒng)籌區(qū)外三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括省級和省外三級）住院起付費1200元。

第三十三條 普通往院基金支付政策。參保居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)或統(tǒng)籌區(qū)外一級和不上等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費，醫(yī)保基金支付比例90%；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)或統(tǒng)籌區(qū)外二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定并辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費，醫(yī)保基金支付比例80%；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的縣市中醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費，醫(yī)保基金支付比例再提高5%；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)或統(tǒng)籌區(qū)外三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定并辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費，醫(yī)保基金支付比例60%。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保最高支付限額政策。一個自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保住院醫(yī)療費用最高支付限額為15萬元。

第三十四條 住院分娩待遇支付政策

（一）參保孕產(chǎn)婦在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一級、二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，實行單病種包干支付，其中:順產(chǎn)醫(yī)療費用包干支付標(biāo)準(zhǔn)1800元；剖宮產(chǎn)醫(yī)療費用包干支付標(biāo)準(zhǔn)一級2100元、二級2700元。參保孕產(chǎn)婦在統(tǒng)籌區(qū)外一級、二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，按照普通往院進(jìn)行結(jié)算。

（二）參保孕產(chǎn)婦在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)或統(tǒng)籌區(qū)外三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，實行單病種限額支付，其中：順產(chǎn)醫(yī)療費用限額支付2400元，剖宮產(chǎn)醫(yī)療費用限額支付3400元。住院分娩醫(yī)療費用達(dá)不到限額標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保基金按實際費用支付；超出限額標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保基金按限額支付，超出限額部分由個人負(fù)擔(dān)。

（三）困難產(chǎn)、危急孕產(chǎn)婦搶救、妊娠并發(fā)癥、妊娠合并癥或孕產(chǎn)婦伴隨有其他疾病需要住院治療等特殊情況，導(dǎo)致診療所需費用超出單病種包干支付范圍的按普通往院醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。 醫(yī)保基金對到非協(xié)議定點醫(yī)院住院分娩的不予支付（急診搶救除外）。

第三十五條 22種重大疾病待遇支付政策。兒童白血病、兒童先心病、乳腺癌、宮頸癌、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞性白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥20類重大疾病，住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，統(tǒng)籌基金支付比例不低于70%；終末期腎病、重性精神疾病2類重大疾病，住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，統(tǒng)籌基金支付比例90%。

第三十六條 城鄉(xiāng)居民大病保險待遇支付政策

（一）普通人群。大病保險起付線1萬元，報銷比例為：1萬元至2萬元（含2萬元）報銷比例為60%，2萬元至4萬元（含4萬元）報銷比例為70%，4萬元以上報銷比例調(diào)整為80%。一個自然年度內(nèi)，大病保險最高支付限額為20萬。

（二）由相關(guān)部門確定的農(nóng)村低收入人口及有相關(guān)規(guī)定的特殊人群。大病保險起付線5000元，報銷比例為：5000元至2萬元（含2萬元）報銷比例為65%，2萬元至4萬元（含4萬元）報銷比例為75%，4萬元以上報銷比例為85%。大病保險取消最高封頂線。

第六章 分級診療、雙向轉(zhuǎn)診待遇支付政策

第三十七條 住院起付費用

（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保遵循下級醫(yī)院轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的住院起付費補(bǔ)差，上級醫(yī)院轉(zhuǎn)下級醫(yī)院的不再收取住院起付費，同級醫(yī)院互轉(zhuǎn)另行收起起付費。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療待遇與分級診療掛鉤，下級醫(yī)院轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的住院起付費補(bǔ)差，上級醫(yī)院轉(zhuǎn)下級醫(yī)院的不再收取住院起付費，同級醫(yī)院互轉(zhuǎn)另行收起起付費。

第三十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院住院支付政策。落實分級診療制度，對不符合和不辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，降低基本醫(yī)療保險報銷比例。在二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不符合和不辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費，醫(yī)保基金支付比例為74%；在三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不符合或未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費，醫(yī)保基金支付比例為50%。

第三十九條 城鄉(xiāng)居民大病保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的支付政策。參保居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)或統(tǒng)籌區(qū)外的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不符合或不辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費，城鄉(xiāng)居民大病保險支付比例降低10%。

第七章 醫(yī)療救助待遇保障政策

第四十條 醫(yī)療救助對象

醫(yī)療救助對象覆蓋醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，具體為以下人員：

一類救助對象：民政部門認(rèn)定的特困人員；

二類救助對象：民政部門認(rèn)定的最低生活保障對象（以下簡稱低保對象）、鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的返貧致貧人口；

三類救助對象：民政部門認(rèn)定的低保邊緣家庭成員（以下簡稱低保邊緣對象）、鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、工會部門認(rèn)定的深度困難職工；

四類救助對象：民政部門認(rèn)定的因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）、工會部門認(rèn)定的相對困難職工、縣級以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

第四十一條 資助參保對象及標(biāo)準(zhǔn)

（一）全額資助:民政部門確定的特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童；

（二）定額資助：

民政部門確定的低保對象、低收入家庭中的60周歲以上的貧困老年人和未成年人（含農(nóng)村三級殘疾中的智力和精神殘疾人）參保繳費標(biāo)準(zhǔn)按照每人每年120元的標(biāo)準(zhǔn)資助參保。以行政村為單位的邊境一線農(nóng)村居民，參保繳費標(biāo)準(zhǔn)按照每人每年70元的標(biāo)準(zhǔn)資助參保。

殘聯(lián)部門確定的喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人參保繳費標(biāo)準(zhǔn)按照每人每年120元的標(biāo)準(zhǔn)資助參保。

退役軍人事務(wù)部門確定的居住在邊境一線行政村的農(nóng)村重點優(yōu)撫對象，參保繳費標(biāo)準(zhǔn)按照每人每年120元的標(biāo)準(zhǔn)資助參保。

符合多種資助參保條件的，按照“就高”原則給予參保資助，不得重復(fù)享受。已繳納參保費用的不退不補(bǔ)。定額資助以外的個人繳費部分，有條件的縣市可由地方財政視情給予資助。

第四十二條 醫(yī)療救助直接救助

（一）直接救助的支付范圍。

醫(yī)療救助對象住院及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救（含院前急診搶救）、日間手術(shù)、協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品門診保障產(chǎn)生醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等報銷后的個人自付費用，納入認(rèn)定地醫(yī)療救助支付范圍。除復(fù)診和急診搶救外，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助支付范圍

（二）醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)。一類人員、二類人員取消起付標(biāo)準(zhǔn)，三類人員醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)2023年為2500元，四類人員醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)2023年為6400元。一個自然年度內(nèi)醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)累計計算。

（三）醫(yī)療救助支付比例。一類人員按照100%支付比例救助，二類人員按照70%支付比例救助，三類人員按照60%支付比例救助，四類人員按照50%支付比例救助。

（四）醫(yī)療救助支付限額。醫(yī)療救助最高支付限額4萬元。

第八章 附則

第四十三條 基本制度、基金支付的范圍、其他不予支付的范圍按照《國家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）》執(zhí)行。

第四十四條 本實施細(xì)則由紅河州醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第四十五條 本實施細(xì)則自2022年12月31日起執(zhí)行，之前規(guī)定與本文件不一致的，按本文件執(zhí)行。

相關(guān)解讀： 《紅河州醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策實施細(xì)則》政策解答